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Antrag auf Auszahlung

Antragsteller:in / Letztempfänger:in

Nachname *
Vorname *
Straße *
Hausnummer *
PLZ *
Wohnort *

Bankverbindung

Kontoinhaber:in *
IBAN *
BIC *

Bewilligtes Projekt

Durch Weiterleitungsvertrag mit dem Verein für Regionalentwicklung Region LenneSchiene e.V. und dem o.g. Letztempfänger wurde zur Finanzierung des u.a. Projekts die Weiterleitung von Mitteln in folgender Höhe vereinbart:

Fördersumme in € *
Datum des Vertrags *
Projekttitel *

Art des Auszahlungsantrags (laufende Nummerierung bezogen auf das bewilligte Vorhaben)

Bitte eine Option wählen*
Teilauszahlung
Restauszahlung
Gesamtauszahlung
Teilauszahlung Nr.
Restauszahlung = lfd. Teilauszahlung Nr.
Gesamtauszahlung Nr.

Ausgaben / Finanzierung

(Angaben entsprechend EU-Regelungen/ELER)

a) Gesamtausgaben inkl. MwSt. *
b) Abzgl. nicht zuwendungsfähiger Ausgaben (ggf. Mehrwertsteuer, Einnahmen, Sonstiges) *
c) Zuwendungsfähige Gesamtausgaben (= Zeile a abzgl. Zeile b) *
d) Beantragter Auszahlungsbetrag (Höchstbetrag siehe Weiterleitungsvertrag) *
e) Verbleibender Finanzierungsanteil (= Zeile c abzgl. Zeile d) *
Bestätigung *

Es wird bestätigt, dass

  •  die Allgemeine Nebenbestimmungen für Zuwendungen zur Projektförderung (ANBest-P) beachtet wurden,
  •  die Einnahmen und Ausgaben mit den Büchern und Belegen übereinstimmen,
  •  die Vergaberichtlinien eingehalten wurden,
  •  bei Beschaffungen die Geräte inventarisiert wurden,
  • die Ausgaben im Rahmen der durchgeführten Maßnahme notwendig waren, wirtschaftlich und sparsam verfahren worden ist und die Angaben im Verwendungsnachweis mit den Belegen übereinstimmen.
Versicherung gemäß § 98 Aufenthaltsgesetz *

Ich versichere, dass gegen mich in den letzten 5 Jahren keine Geldbuße von wenigstens 2.500 Euro nach § 404 Abs. 2 Nr. 3 des Dritten Buches Sozialgesetzbuch rechtskräftig verhängt oder ich nicht nach den §§ 10, 10a oder 11 des Schwarzarbeitsbekämpfungsgesetzes zu einer Freiheitsstrafe von mehr als drei Monaten oder einer Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen verurteilt wurde.

Anlagen

Laden Sie hier die Belegliste zu Ihrem Auszahlungsantrag hoch *Erlaubte Dateitypen: jpg, jpeg, png, pdf, doc (max. 16MB)
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Laden Sie hier die Rechnungen Ihrer Maßnahmen hoch *Erlaubte Dateitypen: jpg, jpeg, png, pdf, doc (max. 16MB)
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Laden Sie hier die zugehörigen Zahlungsnachweise zu den Rechnungen hoch *Erlaubte Dateitypen: jpg, jpeg, png, pdf, doc (max. 16MB)
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Datenschutz Einverständniserklärung *

Ich habe die Datenschutzerklärung  zur Kenntnis genommen. Ich stimme zu, dass meine Angaben und Daten zur Beantwortung meiner Anfrage elektronisch erhoben und gespeichert werden.

 

Hinweis: Sie können Ihre Einwilligung jederzeit für die Zukunft per E-Mail an info@leader-lenneschiene.de widerrufen.


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58791 Werdohl
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